076-5383610
info@malam-academy.co.il
אבשלום גיסין 53, פתח תקווה
שם הקורס:
מתכונת: ערב , תאריך פתיחה
שם משפחה:
שם פרטי:
כתובת מגורים:
מיקוד:
טלפון:
טלפון נייד:
מקום עבודה:
תפקיד:
טלפון (עב'):
פקס (עב'):
דוא"ל:
מחיר (לא כולל מע"מ):
התחייבות לתשלום (יש למלא סעיף א' או ב' עפ"י הצורך)
א. התחייבות אישית : הנני מתחייב להסדיר את התשלום לא יאוחר ממועד פתיחת הקורס בהתאם לתנאים המפורטים בדף המצורף (סדרי הרשמה ותשלומי שכר לימוד)
תאריך
חתימה
שם המאשר
חותמת הארגון/חברה_______________
אשור המשתתף (ימולא בכל מקרה)
קראתי את תנאי ההרשמה המופיעים בדף המצורף (סדרי הרשמה ותשלומי שכר לימוד), הם מקובלים עלי ואני מסכים לנהוג על פיהם.
כל הסדר/סיכום בע"פ שאינו מפורט בטופס ההרשמה אינו תקף
שם
המנהל/ת כמנהיג/ה
